当院のご案内

お問い合わせ・再診ご予約

こちらから、お問い合せや再診のご予約を送信していただけます。
フォーム送信後2、3日経っても当院からの返信メールがない場合には、大変お手数をお掛けいたしますが、
直接お電話にてご連絡いただけますようよろしくお願いいたします。

TEL: 03−3289―5615

カレンダーで
予約空き状況を確認

【空】がついている時間帯はご予約可能ですが、ご希望に添えない場合もございます。ご了承くださいませ。
【受付終了】がついている時間帯も調整可能な場合がございますので電話・メールにてお気軽に
お問い合わせください。
なお、診療中のため電話に出られないことがあります。その際はメールにてご連絡ください。

*印が付いている欄は必須入力欄です。
*氏 名 氏名 *フリガナ
*電話番号1 ※半角数字で入力してください ※1番繋がりやすいお電話番号(固定/携帯電話どちらでも) 電話番号2
※半角数字で入力してください ※次に繋がりやすいお電話番号(固定/携帯電話どちらでも)
*E-mail  ※半角英数字で入力してください

★ご注意してください★

・携帯メールアドレスをご利用の方へ
お問合せへのご返信はパソコンメールにて行っております。携帯メールアドレスへの返信をご希望される場合は事前に「@asahi-shinkyu.com」ドメインからのメール受信を許可するように、ご利用の携帯電話の設定変更をお願い致します。
・フリーメールをご利用の方へ
Yahooなどのフリーメールのアドレスをご登録された方でメールが届かない場合は、迷惑メールフォルダに届いている場合もありますので、ご確認をお願い致します。
 
再診のご予約の場合は予約希望日時をご入力ください
日 : 
※半角英数字で入力してください ※休診日は火・木曜日です
 
お問い合せ内容