当院のご案内

初診ご予約

予約フォーム送信後2、3日経っても当院からの返信メールがない場合には、
大変お手数をお掛けいたしますが、直接お電話にてご連絡いただけますようよろしくお願いいたします。

TEL: 03−3289―5615

*印が付いている欄は必須入力欄です。
*氏 名 *性 別 男性  女性
氏名 *フリガナ *生年月日
※半角数字で入力してください
住 所 郵便番号 - *住所
※郵便番号は半角数字で入力してください
*電話番号1 ※半角数字で入力してください ※1番繋がりやすいお電話番号(固定/携帯電話どちらでも) 電話番号2
※半角数字で入力してください ※次に繋がりやすいお電話番号(固定/携帯電話どちらでも)
*E-mail  ※半角英数字で入力してください

★ご注意してください★

・携帯メールアドレスをご利用の方へ
お問合せへのご返信はパソコンメールにて行っております。携帯メールアドレスへの返信をご希望される場合は事前に「@asahi-shinkyu.com」ドメインからのメール受信を許可するように、ご利用の携帯電話の設定変更をお願い致します。
・フリーメールをご利用の方へ
Yahooなどのフリーメールのアドレスをご登録された方でメールが届かない場合は、メールフォルダに届いている場合もありますので、ご確認をお願い致します。
 
症 状
 該当の項目があれば、チェックを入れてください (丸いものはどれか一つ、四角いものはいくつでもチェック出来ます)
睡 眠 眠れない  眠りすぎる  夢多い  目覚めやすい  寝た気がしない
頭 痛 頭が重い  何かかぶった感じ  めまい  立ちくらみ
食 欲 旺盛  普通  ない 【間食: する しない】
胃がつかえる  胸やけ  げっぷ  吐き気  嘔吐
腹痛( 上腹  わき  下腹)
せ き 多い  少ない  ゼイゼイいう  せきこむ
鼻がつまる  鼻水が出る  鼻出血
た ん 多い  少ない
切れにくい  水のようでアワがある  ほとんど出ない
の ど のどがかわく  口がかわく  口が粘る
薄い唾液が多い  口がにがい
心臓や胸が重苦しい
動悸  息切れ
冷 え 手足  腰  背 
尿 多い  少ない
近い  夜間
便 通 一日 回( 硬い  柔かい  下痢)
月 経 順調  不順  無い( ヶ月前から)
生理痛  あり  なし
妊 娠 していない  している
こ り くび  肩 
腰痛  背痛
しびれ
前腕  上腕 前  外 
その他 疲れやすい  運動障害   耳鳴り  難聴
手足にむくみが出る   出血
体 質
寒がり  暑がり /  冷え性  のぼせ性
かぜをひきやすい  下痢しやすい  便秘しやすい
主 訴
(もっともつらい症状、既往歴を含む)
 
*予約希望日時
日 : 
※半角英数字で入力してください ※休診日は火・木曜日です
 
その他 ご質問・ご相談など